贫困智力残疾儿童抢救性康复项目筛查和救助审批表
儿童姓名
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性别
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民族
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免冠照片
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儿童身份证号
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监护人姓名
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家庭住址
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联系电话
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儿童发育商
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□≤25 □26-39 □40-54 □55-75
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是否伴有其他
残疾
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□视力 □听力 □智力 □言语 □精神
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家庭经济状况
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□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
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户口
类别
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□农业户
□非农业户
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享受医疗
保险情况
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□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险
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监护人申请
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申请人:
年 月 日
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乡镇(街道)
残联初审意见
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审核人:
公 章
年 月 日
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县(市、区)残联
复核意见
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审核人:
公 章
年 月 日
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市残联
审批意见
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审核人:
公 章
年 月 日
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填表说明:此表一式三份,由乡镇(街道)残联组织填写,报县市区残联审核后,报省残疾人康复工作办公室审核备案。