市 县(市、区) 乡镇(街道)
儿童姓名
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性别
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出生
年月
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残疾人
(身份)证号
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残疾
类别
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家长(监护人)姓名
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身份证号码
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联系电话
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转送安置申请
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申请前(转)往定点康复机构 接受训练。
申请人(监护人)签字:
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儿童户籍
地市残联意见
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同意转送安置。
签字(公章)
年 月 日
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康复训练类别
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训练起止日期
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实际康复
训练时间
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□3—6个月
□6—10个月
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康复效果
机构自评
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□显效
□有效 □一般
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机构意见
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同意接收。
定点康复机构(签字盖章)
年 月 日
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专家考核意见
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专家组签章:
年 月 日
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注:此表一式四份,家长(或监护人)、定点康复机构、残疾儿童户籍和康复训练所在地市残联各执一份。