贫困聋儿(助听器)康复救助申请审批表
儿童姓名
|
|
性别
|
|
民族
|
|
出生年月
|
|
||||||||||||||||||||||
儿童身份证号
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
监护人姓名
|
|
工作单位
|
|
与儿童
关系
|
|
||||||||||||||||||||||||
监护人
身份证号
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
联系电话
|
宅电
|
家庭
住址
|
|
邮编
|
|
||||||||||||||||||||||||
手机
|
通讯
地址
|
|
邮编
|
|
|||||||||||||||||||||||||
听力损失及
康复情况
|
发现耳聋月龄:___
是否有家族耳聋史: □无 □有 与儿童关系 ____
平均听力损失:左耳____分贝 右耳 ____分贝
助听器配戴史:□否 □是(开始配戴时间__岁__个月)配戴耳:□左 □右
目前康复状态:□机构康复 □家庭康复 □未接受康复
接受救助后家庭中有无专人陪伴康复:□无 □有 与儿童关系 __ __
|
||||||||||||||||||||||||||||
家庭经济状况
|
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
|
||||||||||||||||||||||||||||
享受医疗保险情况
|
□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
|
户口
类别
|
□农业户
□非农户
|
||||||||||||||||||||||||||
监护人申请
|
申请人:
年 月 日
|
||||||||||||||||||||||||||||
社区、村委会意见
|
审核人:
公 章
年 月 日
|
||||||||||||||||||||||||||||
县(区)残联审批意见
|
审审核人:
公公 章
年年 月 日
|
公市残联审批
意意见
|
审审核人:
公公 章
年 月 日
|
说明:此表一式三份,一份由终审部门留存,其余由县残联、定点康复机构留存备案。
贫困残疾儿童抢救性康复项目安置(转送)考核表
市 县(市、区) 乡镇
儿童姓名
|
|
性别
|
|
出生
年月
|
|
||||
残疾人
(身份)证号
|
|
残疾
类别
|
|
||||||
家长(监护人)姓名
|
|
身份证号码
|
|
||||||
联系电话
|
|
||||||||
转送安置申请
|
申请前(转)往定点康复机构 接受训练。
申请人(监护人)签字:
|
||||||||
儿童户籍
地市残联意见
|
同意转送安置。
签字(公章)
年 月 日
|
||||||||
康复训练类别
|
|
训练起止日期
|
|
||||||
实际康复
训练时间
|
□3—6个月
□6—10个月
|
康复效果
机构自评
|
□显效
□有效 □一般
|
||||||
机构意见
|
定点康复机构(签字盖章)
年 月 日
|
||||||||
专家考核意见
|
专家组签章:
年 月 日
|
注:此表一式四份,家长(或监护人)、定点康复机构、残疾儿童户籍和康复训练所在地市残联各执一份。